Ticket modérateur : ce que vous devez vraiment payer chez le médecin

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur désigne la part des dépenses de santé non remboursée par l'Assurance Maladie. Il concerne la quasi-totalité des actes médicaux pris en charge : consultations, examens, médicaments, transports, etc. Institué en 1945, il permet à chaque assuré de contribuer au financement du système de santé.

Calcul du ticket modérateur : un pourcentage variable

Le ticket modérateur n’est pas un montant fixe : il est exprimé en pourcentage de la base de remboursement (BRSS) fixée par la Sécurité sociale. Ce taux varie selon plusieurs facteurs :

• La nature de l’acte ou du soin.
• Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
• L’état de santé de l’assuré.
  

Par exemple :

• Consultation chez un généraliste : 30 % du tarif conventionné.
• Médicaments remboursés à 65 % : 35 % à votre charge.
• Transports médicaux : jusqu’à 45 % de reste à charge.
  

Pour comprendre comment ces bases influencent votre remboursement, consultez cette explication sur la base de remboursement mutuelle.

Exonérations possibles : qui ne paie pas ?

Certaines situations donnent droit à une exonération totale du ticket modérateur :

• Affection de longue durée (ALD).
• Grossesse à partir du 6ᵉ mois jusqu’au 12ᵉ jour après l’accouchement.
• Soins consécutifs à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
• Bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S).
  

Dans ces cas, 100 % des soins sont pris en charge par la Sécurité sociale, dans la limite des tarifs de base.

Et si vous devez le payer, qui rembourse le ticket modérateur ?

C’est là que votre mutuelle santé entre en jeu. La majorité des complémentaires santé prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur, selon les niveaux de garanties souscrits. Pour savoir comment cela s’applique à vos dépenses, consultez ce dossier sur le reste à charge et mutuelle santé.

Notez également que les mutuelles dites “responsables” n’ont pas le droit de rembourser certaines participations, comme la participation forfaitaire de 2 €, mais elles peuvent bien couvrir le ticket modérateur.